Дифференциальная диагностика холецистита и холангита

Холангит

Холангит – воспаление внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей. Заболевание наблюдается преимущественно у женщин. У большинства больных холангиту сопутствует желчнокаменная болезнь и холецистит, но он может развиться и как самостоятельное заболевание.

Этиология и патогенез

Застой желчи, возникающий при закупорке общего желчного протока камнем (холедохолитиаз) или сдавлении его опухолью головки поджелудочной железы или фатерова соска, при рубцово-воспалительном его сужении и т.д., имеет основное значение в возникновении холангита.

Желчные камни проходят в общий желчный проток примерно у 15–25% больных с желчнокаменной болезнью. Чаще всего это холестериновые или смешанные камни, образовавшиеся в желчном пузыре. Первичные камни, образующиеся в протоках, обычно бывают пигментными и выявляются при хронических гемолитических анемиях, врожденных аномалиях желчных протоков, хроническом холангите и склерозированных или стенозированных протоках.

По течению холангиты подразделяют на острые и хронические, а по характеру изменений в протоках — на катаральные и гнойные. В зависимости от возбудителя инфекции холангиты могут быть бактериальными и паразитарными. Частой причиной холангита является токсоплазмоз, переносчиками токсоплазмы являются кошки.

Острый холангит

Симптомы. Острый холангит начинается внезапно, с озноба, сопровождающегося премежающейся лихорадкой. Возникают сильные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правый плечевой сустав и нижний угол правой лопатки, одновременно появляется желтуха. Боль в правом подреберье, лихорадка и желтуха составляют типичную для острого холангита триаду Шарко. Нередко у больных наблюдается тошнота и рвота.

В патологический процесс обычно вовлекается печень. Она увеличивается, край ее мягкий, болезненный, выступает из-под реберной дуги на 1,5–2 см; нередко увеличивается селезенка. В крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, изменяются печеночные пробы. Особенно тяжелое течение имеет острый септический холангит, при котором образующийся гной находится под высоким давлением в обтурированной системе протоков и который вызывает тяжелую форму токсемии (спутанность сознания, бактериемия и септический шок).

В печени часто образуются множественные абсцессы. Лечение антибиотиками неэффективно. Уровень смертности достигает 100%, если не прибегнуть к срочной хирургической коррекции обтурированных путей и дренированию инфицированной желчи.

Осложнениями острого холангита являются перихолангиолит, острый гепатит, абсцесс печени. Возможно развитие острого панкреатита и некроза поджелудочной железы. Течение холангита может осложниться поддиафрагмальным абсцессом, плевритом, перитонитом и печеночной недостаточностью.

Диагностика. Дифференциальный диагноз острого холангита проводят с острым холециститом, желчнокаменной болезнью и абсцессом печени, при которых имеются существенные отличия клинической картины. Диагноз подтверждается УЗИ и компьютерной томографией. Холедохолитиаз диагностируется при холангиографии.

Лечение. Медикаментозное лечение острого катарального холецистита проводится независимо от неотложных лечебных мероприятий в связи с диагностируемым холедохолитиазом. Назначают парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия: цефатоксим (клафоран) или цефоперазон (цефобид и др.), или цефпирамид (темицин) по 1–2 г в/м или в/в 3 раза в сутки. Эффективно сочетание ампициллина с аминогликозидами (амикацином, гентамицином, канамицином и др.). Одновременно проводится дезинтоксикационное лечение: альвезин новый в/в капельно по 1000–2000 мл ежедневно.

В большинстве случаев при холедохолитиазе с острым холангитом выполняют холецистэктомию с холедохолитотомией и дренированием желчных протоков с помощью Т-образной трубки. Нехирургическим альтернативным методом лечения, особенно пожилых людей, является эндоскопическая сфинктеротомия с последующим спонтанным или корзиночным извлечением камней.

Хронический холангит

Хронический холангит развивается как следствие острого или присоединяется к желчнокаменной болезни, хроническому холециститу и рубцово-воспалительным стенозам желчных путей. По течению выделяют латентный, рецидивирующий и длительный затяжной септический хронический холангит.

Симптомы. Больные предъявляют жалобы на тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после погрешности в еде (жирное или жареное мясо, копченые продукты, алкогольные напитки и др.) и после тяжелых физических нагрузок, сотрясений тела и резких движений. Болевые ощущения периодически усиливаются, нередко иррадиируют в правый плечевой сустав и правую лопатку. Часто больные отмечают горечь во рту, металлический вкус, иногда диспептические расстройства: тошноту и рвоту.

У больных с рецидивирующим холангитом в период обострения наблюдается кратковременное повышение температуры тела, не превышающее субфебрильных цифр, усиление болей в правом подреберье и диспептических явлений.

Более выражены клинические проявления при затяжном септическом холангите. Все описанные симптомы, свойственные латентному и рецидивирующему холангитам, усиливаются. Кроме того, наблюдаются прогрессирующее исхудание и затяжная перемежающаяся лихорадка.

Диагностика. При исследовании у большинства больных изменения окраски кожных покровов не выявляется. Печень увеличивается умеренно, нижний край выступает из-под правой реберной дуги на 1,5–3 см. Край печени мягкий, умеренно болезненный. В крови обнаруживают умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, более выраженный в период обострения, увеличенную СОЭ, повышение в сыворотке щелочной фосфатазы.

При осмотре больных с затяжным септическим холангитом обнаруживается легкая желтушность кожных покров, у некоторых больных – изменение пальцев в виде барабанных палочек. Печень значительно увеличена, умеренно плотная, болезненная, у многих больных отмечается увеличение селезенки. В крови закономерно повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, значительное увеличение в сыворотке щелочной фосфатазы.

Осложнения. Течение хронического холангита длительное и зависит от активности хронического холецистита и холестаза при холедохолитиазе или других причин. Осложнениями являются развитие гепатита с переходом в билиарный цирроз печени, панкреатита и возникновение рубцово-воспалительного стенозирования крупных желчных протоков.

Лечение. Назначают диету № 5 с частыми приемами пищи, двигательный режим. В период обострения проводят терапию, аналогичную таковой при остром холангите. В большинстве случаев при холангите, развившемся при холедохолитиазе, рекомендуется холецистэктомия с холедохолитотомией и дренированием желчных протоков.

Использованные источники: medicoterapia.ru

Дифференциальная диагностика острого холецистита

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА в отличие от острого холецистита характеризуется острым приступом болей в поясничной области с иррадиацией в паховую, бедро и дизурическими расстройствами. Температура остаётся в пределах нормы, отсутствует лейкоцитоз. Изменения со стороны брюшной полости при почечной колике наблюдаются редко. В тяжелых случаях почечной колики, особенно при камнях мочеточника, могут появиться вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и повторные рвоты. В отличие от острого холецистита наблюдается положительный симптом Пастернацкого и отсутствуют симптомы раздражения брюшины.

При исследовании мочи находят эритроциты, лейкоциты, соли.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ при высокой локализации отростка может симулировать холецистит.

В отличие от острого аппендицита острый холецистит протекает с повторными рвотами желчью, характерной иррадиацией болей в область правой лопатки и плеча, правую надключичную область.

Диагноз облегчается при наличии в анамнезе больного указаний на холецистит или желчнокаменную болезнь. Острый аппендицит обычно характеризуется более тяжелым течением с быстрым развитием разлитого гнойного перитонита. Симптомы острого аппендицита. Нередко правильный диагноз ставят во время операции.

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И 12-ТИПЕСТНОЙ КИШКИ (главным образом прикрытые формы перфорации). Можно неправильно диагностировать как острый холецистит. Поэтому необходимо тщательно изучать анамнез у больных. Для острого холецистита, в отличие от перфоративной язвы, характерно отсутствие язвенного анамнеза, наличие указаний на ранее перенесённые приступы желчнокаменной болезни.

Острый холецистит протекает с повторными рвотами, характерной иррадиацией болей, повышенной температурой и лейкоцитозом, что не характерно для перфорации язвы (триада симптомов).

Прикрытые перфорации протекают с острым началом и выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки в первые часы после начала заболевания; нередко отмечаются локальные боли в правой подвздошной области вследствие затекания содержимого желудка и 12-ти перстной кишки, что не характерно для острого холецистита. Рентгенологическое исследование, ЭГДС, лапароскопия.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ в отличие от воспаления желчного пузыря протекает с быстро нарастающими симптомами интоксикации, тахикардией и парезом кишечника. Характерны боли в эпигастрии опоясывающего характера, сопровождающиеся частыми, иногда неукротимыми рвотами.

Диагноз облегчается при наличии повышенного содержания диастазы в моче и крови и гипергликемии, характерной для острого панкреатита. Симптомы панкреатита.

Дифференциальная диагностика представляет большие трудности (теория «единого канала»).

ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ протекает с нормальной температурой, состояние больных удовлетворительное, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Анализ крови и мочи без изменений.

ЖЕЛЧНАЯ КОЛИКА в отличие от острого холецистита характеризуется острым приступом болей, без повышения температуры и лейкоцитоза. После приступа у больных обычно отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, типичные для острого холецистита. Следует помнить о том, что после приступа желчной колики может развиться тяжелый острый холецистит, и, следовательно, понадобится хирургическое лечение.

В этих случаях после приступа желчной колики боли в правом подреберье остаются и состояние больных ухудшается. Отмечается повышение температуры, лейкоцитоз, напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность при пальпации в области правого подреберья.

ИНФАРКТ МИОКАРДА. Сердечная патология носит рефлекторный характер, и после излечения холецистита исчезает. Боли в области сердца при холецистите носят название холецистокардиального синдрома Боткина.

Дифференциальный диагноз между инфарктом миокарда и холециститом оказывается непростой задачей, когда наряду с симптомами острого холецистита имеются симптомы поражения сердечной мышцы и данные ЭКГ не позволяют исключить инфаркт. Большое значение имеет УЗИ и диагностическая лапароскопия, которая требует специального анестезиологического обеспечения и строго контролируемого пневмоперитонеума, чтобы ещё больше не затруднить работу сердца.

При наличии у больного холецистита, осложнённого желтухой, необходимо провести дифференциальную диагностику желтухи, которая характеризуется повышением уровня билирубина в крови. Выделяют три основных типа желтухи.

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха возникает в результате интенсивного распада эритроцитов и чрезмерной выработки непрямого билирубина. Причина – гемолитическая анемия, связанная с гиперфункцией селезёнки при первичном и вторичном гиперспленизме. При этом печень не в состоянии пропустить большое количество билирубина через печеночную клетку (непрямой билирубин). Кожные покровы лимонно-желтого цвета, кожного зуда нет. Отмечается бледность в сочетании с желтухой. Печень не увеличена. Моча тёмного цвета, кал интенсивно окрашен. Имеется анемия, ретикулоцитоз.

Паренхиматозная (печеночная) желтуха – вирусный гепатит, цирроз печени, отравление некоторыми гепатотропными ядами (тетрахлорэтан, соединения мышьяка, фосфора). Наступает повреждение гепатоцита, уменьшается способность печеночных клеток связывать свободный билирубин и переводить его в прямой. Прямой билирубин лишь частично поступает в желчные капилляры, значительная его часть возвращается в кровь.

Заболевание имеет выраженный продромальный период в виде слабости, отсутствия аппетита, небольшой лихорадки. В правом подреберье имеются боли тупого характера. Печень увеличена и уплотнена. Кожные покровы шафраново-желтого цвета с рубиновым оттенком. В крови повышен уровень прямого и непрямого билирубина, аминотрансфераз, снижается концентрация протромбина. Кал окрашен. Но при тяжелом вирусном гепатите на высоте заболевания при значительном поражении печеночной клетки желчь может не поступать в кишечник, тогда кал будет ахоличным. При паренхиматозной желтухе зуд бывает небольшим.

Для уточнения диагноза УЗИ, лапароскопия.

Механическая желтуха (подпеченочная, обтурационная) развивается вследствие непроходимости желчевыводящих протоков и нарушения пассажа желчи в кишечник. Причина – конкременты в протоке, рак желчного пузыря с переходом на холедох, рак слизистой оболочки самого протока, БДС, головки поджелудочной железы, метастазы опухоли другой локализации в ворота печени или сдавление протоков опухолью желудка.

Редкие причины – рубцовые стриктуры протоков, аскариды в просвете протоков, перихоледохеальный лимфаденит, перевязка протоков во время операции.

Кожа имеет зелено-желтый, иногда желто-серый цвет. Устойчивый кожный зуд. Обтурация протоков приводит к желчной гипертензии, что неблагоприятно влияет на печеночную паренхиму. При присоединении холангита наблюдается лихорадка. Моча больного тёмного цвета, кал ахоличен. В крови – повышение содержания прямого билирубина. УЗИ. ЧПХ.

Осложнения холецистита

ХОЛАНГИТ – острое или хроническое воспаление желчных протоков. Представляет собой грозной осложнение, приводит к тяжелой интоксикации, желтухе, сепсису. Дезинтоксикация. Антибиотикотерапия.

ХОЛЕЦИСТОДУОДЕНАЛЬНЫЙ СВИЩ – приступ разрешается, однако рефлюкс содержимого кишки в желчный пузырь способствует продолжению явлений воспаления стенки пузыря. Камни в кишке – обтурационная кишечная непроходимость.

11. Лечение холецистита (схема)

КОНСЕРВАТИВНОЕ. Госпитализация в хирургическое отделение. Постельный режим. Исключение энтерального питания (минеральная вода). Холод на живот. Промывание желудка холодной водой. Инфузионная терапия. Спазмолитики. Анальгетики. Антигистаминные препараты. Если не снимается боль – промедол. Омнопон и морфин не следует назначать – вызывают спазм сфинктера Одди и Люткенса. Новокаиновая блокада круглой связки печени.

Последовательность развития местных изменений складывается из следующих компонентов:

1) обтурация пузырного протока;

2) резкое нарастание давления в желчном пузыре;

3) стаз в сосудах желчного пузыря;

5) деструкция стенки пузыря;

7) местный и разлитой перитонит.

Осложнённый Неосложнённый Консерв. лечение,

(желчная гипертензия) (простой) обследование

Обтурац. холецистит С гипертензией Плановая операция

протоков (ХЭ, ЛХЭ, МХЭ)

Деблокирование Водянка Деструктивный Стеноз БДС Холедо-

желчного пузыря ж. пузыря холецистит литиаз

Плановая операция Группа повыш. Срочная опе- Желтуха Холан-

(ХЭ) риска рация (ХЭ,ЛХЭ,МХЭ) гит

Предоперац. Деблокирование Операции в срочном по-

подготовка пузыря рядке (ХЭ, холедохоли-

РПХГ, ЭПСТ, ЛХЭ, МХЭ

Процесс может развиваться в трёх направлениях:

1. Деблокировка пузыря. В этом случае лечение продолжают до полного исчезновения острых явлений, затем больного обследуют для выявления конкрементов, состояния желчного пузыря и т.д.

2. Водянка желчного пузыря – при маловирулентной инфекции или её отсутствии, при сохраненной способности стенки пузыря к дальнейшему растяжению. Боль и перифокальная реакция стихают. На протяжении длительного времени такой пузырь может не беспокоить, однако рано или поздно обострение происходит. Вследствие такой опасности водянка пузыря является прямым показанием к плановой операции.

3. Деструктивный холецистит. Если консервативное лечение не имеет успеха, деблокирования не произошло, а в выключенном желчном пузыре развивается инфекционный процесс, что проявляется повышением температуры тела, лейкоцитозом, появлением симптомов раздражения брюшины, то это означает начало деструктивного холецистита (флегмонозного или гангренозного). Процесс в этом случае становится неуправляемым и диктует принятия самых неотложных мер.

Если в течение 24 – 48 часов при продолжающейся консервативной терапии не происходит деблокирования пузыря, то необходимо констатировать наличие у больного деструктивного холецистита.

Лечение обтурационного холецистита (консервативное и хирурги-ческое).

— экстренная операция – производится немедленно после поступления больного в стационар или после жизненно необходимой кратковременной подготовки, занимающей не более нескольких часов. Показание – перитонит.

— ранняя операция (24–72 часа) – при неэффективности консервативного лечения, а также в случаях холангита, механической желтухи без тенденции к их ликвидации, особенно у больных пожилого и старческого возраста;

— поздняя (плановая) – через 10–15 дней и позже после стихания острого холецистита.

1. Предоперационная подготовка.

3. Доступ. Разрезы Кохера, Федорова, Кера, Рио-Бранко, Срединная лапаротомия.

4. Холецистэктомия. Треугольник Калло. Антеградная и ретроградная ХЭ. Для предотвращения пересечения холедоха ряд правил. Убедиться:

— что пузырный проток является непосредственным продолжением шейки пузыря;

— что перевязку пузырного протока можно произвести под контролем зрения;

— что в лигатуру попадает пузырный проток и только он, а общий желчный просматривается в обе стороны от пузырного;

— перевязку пузырного протока проводить непосредственно у шейки.

Интраоперационная холангиография. ДПП.

— механическая желтуха на момент операции.

— пальпирующиеся в гепатикохоледохе камни.

— наличие дефектов наполнения и отсутствие эвакуации контраста в 12-ти перстную кишку на рентгенограммах.

— вклинённый камень БДС.

— желтуха в анамнезе и на момент поступления.

— широкий пузырный проток и мелкие конкременты в желчном пузыре.

— широкие внепеченочные желчные протоки.

— сужение терминального отдела холедоха с нарушением эвакуации контраста на рентгенограммах.

Наружное дренирование протоков.

Обеспечивает наружное отведение желчи, нивелирует неблагоприятное воздействие послеоперационной желчной гипертензии, позволяет выполнить холефистулографию по показаниям.

Дренаж по Вишневскому. Недостаток – ненадёжная фиксация в протоке, в некоторых случаях раннее отхождение.

Использованные источники: lektsii.org

Тема: хронический холецистит, холангит, желчекаменная болезнь, дискинезія желчевыводящих путей: диагностические критерии, дифференциальная диагностика, лечебная тактика

Количество часов: 6.

Место проведения: учебная комната, больничные палаты.

Цель: научить студентов диагностировать и лечить хронический холецистит, холангит, желчнокаменную болезнь и дискинезии желчевыводящих путей.

Профессиональная ориентация студентов. Анализ клинических и эпидемиологических данных показывает, что на протяжении последних десяти лет наблюдается рост воспалительных заболеваний желчевыводящих путей. Причины их возникновения и механизмы развития являются сложными и не до конца раскрытыми. Воспалительные заболевания желчного пузыря (холециститы) и желчных путей (холангиты) тесно связаны, а желчнокаменную болезнь большинство исследователей рассматривают как их продолжение или результат. Имея много общих черт, каждое из этих заболеваний характеризуется особенностями этиологии, патогенеза и клиники, которые требуют детального рассмотрения. Среди функциональных заболеваний органов пищеварения чрезвычайно распространенными являются дискинезии желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей. Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) чаще встречаются у молодых женщин астенической конституции, сниженного питания. Соотношение данной патологии среди мужчин и женщин в среднем составляет 6-10:1. В основе заболевания находится нарушение нервной и гуморальной регуляции тонуса и сократимости желчного пузыря, протоков и сфинктеров и синхронной деятельности этих структур. Причинами, которые оказывают содействие развитию ДЖВП, могут быть нарушения диеты и режима питания, психоэмоциональные, аллергические и другие отрицательные влияния окружающей среды. Клинические проявления характеризуются болевым, диспепсическим и астеновегетативным синдромом, который значительно ухудшает качество жизни этих пациентов.

Базовый уровень знаний и умений Студент должен знать:

Строение и функциональные особенности желчных путей.

Образование и состав желчи, механизмы желчевыделения.

Методы обследования больных с патологией желчных путей.

Клинический и лабораторный признаки нарушения состояния гепатобиллиарной системы.

Механизмы развития основных синдромов при хроническом холецистите, холангите и желчекаменной болезни.

Механизмы действия медикаментозных препаратов, которые применяют при лечении больных с патологией желчных путей.

Студент должен уметь:

Проводить опрос для выявления возможных причин и признаков расстройств моторной функции гепатобилиарной системы.

Выделять основные синдромы.

Интерпретировать данные дополнительных методов обследования.

Тесты для начального контроля знаний:

Ведущие этиопатогенетические факторы хронического холецистита:

А) нарушение оттока желчи;

В) нарушение ее коллоидной стабильности;

С) инфицирование желчи;

D) все ответы являются верными.

2. Пути проникновения в желчный пузырь инфекции:

А) гематогенный, лимфогенный, энтерогенный;

В) гематогенный, воздушно-капельный, половой;

С) лимфогенный, аспирационный, трансплацентарный;

D) энтерогенный, алиментарный, гематогенный.

3. Классификация дискинезий желчевыводящих путей:

А) по гиперкинетическиму или гипокинетическиму типом;

В) по гипермоторныму или гипомоторныму типом;

С) по гипертрофическиму или гипотрофическиму типом;

D) по гипоэргическому или гиперергическому типом.

4. Что входит в синдром «пентада F»:

А) женщина блондинка после 40 лет, которая склонна к полноте и имеет детей;

В) женщина блондинка до 40 лет, которая склонна к полноте и не имеет детей;

С) женщина брюнетка после 40 лет, которая склонна к полноте и имеет детей;

D) худощавый мужчина брюнет до 40 лет, который не имеет детей.

5. Какой симптом характерен для обострения хронического холецистита:

В) симптом Воскресенского;

С) симптом Щеткина-Блюмберга;

D) все ответы являются верными.

6. Симптом Мерфи это:

А) резкое увеличение болезненности при пальпации желчного пузыря на вдохе;

В) болезненность при нажиме в проекции желчного пузыря;

С) болезненность в зоне желчного пузыря при постукивании по реберной дуге справа;

D) болезненность при нажиме на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

7. Основной метод диагностики дискинезии желчевыводящих путей:

А) многомоментное фракционное зондирование;

В) биохимический анализ крови;

С) рентгенография органов брюшной пустоты;

8. Назовите ведущий синдром при обострении хронического холецистита:

В) гемодинамических нарушений;

С) печеночной недостаточности;

D) биллиарной гипертензии.

9. Методом выбора при лечении желчнокаменной болезни является:

А) оперативное вмешательство;

В) антибактериальная терапия;

С) дезинтоксикационная терапия;

10. Ведущий метод диагностики хронического холецистита:

В) дуоденальное зондирование;

D) компьютерная томография.

Программа самоподготовки студентов:

Определение понятий «хронический холецистит» и «холангит», «дискинезии желчевыводящих путей».

Этиология и патогенез хронического холецистита и холангита.

Классификация хронического холецистита.

Диагностические критерии хронического холецистита.

Диагностические критерии холангита.

Определение, этиология и патогенез желчнокаменной болезни.

Классификация желчнокаменной болезни.

Классификация дискинезий, диагностические критерии.

Диагностические критерии холангита.

Дифференциальная диагностика хронического холецистита, холангита, желчнокаменной болезни и дискинезий желчевыводящих путей.

Лечение хронического холецистита, холангита, дискинезий желчевыводящих путей и желчнокаменной болезни.

Прогноз, профилактика, диспансерный надзор при заболеваниях желчных путей.

Использованные источники: studfiles.net

Похожие статьи